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Artigo

Postmortem: como aprender com o incidente sem procurar culpados

O postmortem registra o incidente para que ele não se repita. Ele só funciona se ninguém tiver medo de contar o que aconteceu.

Por Cleber Ferrari ·

Todo sistema tem incidentes: um defeito, um atraso, uma queda. A diferença entre os times está no que acontece depois.

O que é postmortem

Postmortem é o registro organizado de um incidente: o que aconteceu, quando, quem participou, qual foi o impacto e quais são as evidências.

Escreva o registro o quanto antes, enquanto os detalhes estão frescos. Os registros do sistema também podem sumir: alguns são guardados por poucos dias.

O objetivo é aprender e evitar a repetição. O postmortem não é documento de punição.

Quem tem medo não conta tudo

Se o documento puder virar punição, as pessoas contam menos do que sabem. O relato fica incompleto, e a causa real fica escondida.

Quem conduz a análise precisa deixar claro, antes de começar, que o documento serve para melhorar o processo. E precisa cumprir isso na primeira vez em que o incidente for constrangedor.

A pergunta útil é "o que permitiu que isso acontecesse?", não "quem errou?". A resposta costuma apontar para um processo, não para uma pessoa.

Encontrar a causa raiz

A análise de causa raiz procura a origem do problema, não o sintoma. Quando a análise para no sintoma, o incidente tende a voltar.

Duas técnicas simples bastam para começar:

  • Cinco porquês: pergunte "por quê?" em sequência até chegar à origem. Em incidente com várias equipes, aplique a técnica com cada equipe em separado e compare as respostas.
  • Diagrama de causa e efeito, a espinha de peixe: liste o que entra no processo, em categorias como método, medida, máquina, ambiente, material e pessoas. Depois, avalie a relação de cada item com o efeito.

Um assistente de IA pode ajudar a montar a linha do tempo a partir dos registros e das mensagens trocadas durante o incidente. A conclusão sobre a causa continua com as pessoas que conhecem o sistema.

Encontrou a causa. E agora?

Avalie o quanto o incidente é crítico e urgente. Dessa avaliação saem dois caminhos:

  • Correção definitiva: as pessoas e as equipes certas corrigem o problema agora.
  • Contorno: o time desfaz o efeito do incidente agora e agenda a correção definitiva. Por exemplo: voltar para a versão anterior, levar o usuário para um ambiente de contingência ou, se o caso não for urgente, orientar o usuário a aguardar.

A correção definitiva precisa entrar no backlog, com prazo. Contorno sem data para sair vira a forma permanente de operar.

O que fazer com os documentos

  1. Transforme cada aprendizado em ação: melhoria no processo de qualidade, treinamento ou item de backlog.
  2. Deixe os postmortems disponíveis para o time estudar. A lição de um incidente ajuda a evitar o próximo.

Precisa de uma grande estrutura?

Não. O postmortem funciona em time pequeno, com um documento simples. Não é preciso ter uma equipe dedicada à confiabilidade.

Os incidentes não vão acabar. O objetivo é um fluxo de desenvolvimento que aguenta a falha, age rápido quando ela acontece e aprende com cada uma.

Para ver como a CTGF conduz esse tipo de projeto, veja a página Consultoria.

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